Z początkiem września można już występować z wnioskami o świadczenia rodzinne na nowy okres zasiłkowy, który rozpocznie się z dniem 1 listopada 2011 r., a zakończy 31 października 2012 r. Aby pomóc Państwu w prawidłowym wypełnieniu wniosku o świadczenia rodzinne przedstawiamy wypełniony przykładowymi danymi wzór

Do wniosku przyjęto następujące (fikcyjne) dane:

Rodzina składająca się z następujących osób:
małżonkowie : Janina Kowalska ur. 01.02.1977 r. Pesel 77020112445
Jan Kowalski ur. 05.03.1975 r. Pesel 75030513776
dzieci: Marcel Kowalski ur. 21.07.1996 r. Pesel 96072102053
Kinga Kowalska ur. 13.07.202 r. Pesel 02271301142
Karol Kowalski ur. 07.08.2011 r. Pesel 11280707237

Wnioskodawca Janina Kowalska ubiega się o zasiłek rodzinny na dzieci wraz z dodatkami:
- z tytułu urodzenia dziecka - na dziecko Karol Kowalski
- z tytułu wychowywania w rodzinie wielodzietnej - na dziecko Karol Kowalski
- z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego 2011/2012 - na dzieci Marcel Kowalski i Kinga Kowalska

Pani Janina Kowalska w 2010 roku była zatrudniona na umowę o pracę. Od sierpnia 2011 roku, w związku z urodzeniem syna Karola, przebywa na urlopie macierzyńskim. Pani Janina wraz z wnioskiem składa zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach uzyskanych w 2010 roku opodatkowanych na zasadach ogólnych. Składa również oświadczenie, czy uzyskiwała dochody nieopodatkowane.

Pan Jan Kowalski w 2010 roku prowadził działalność gospodarczą opodatkowaną ryczałtem od przychodów ewidencjonowanych. Pan Jan składa zaświadczenie lub oświadczenie o dochodach uzyskanych w 2010 roku opodatkowanych ryczałtem. Składa również oświadczenie, czy uzyskiwał dochody nieopodatkowane. W dniu składania przez małżonkę wniosku o zasiłek rodzinny pan Jan nadal prowadzi działalność gospodarczą.

wzór wypełniony

wniosek czysty

Wzór oświadczenia o  dochodach niopodatkowanych

Opracowała: Ewa Herbin